Interêt de l'anesthésie du soft point en association à l'anesthésie locorégionale dans la chirurgie arthroscopique de l'épaule

Objectif(s) de la recherche et intérêt pour la santé publique

Finalité de l'étude

Objectifs poursuivis

Domaines médicaux investigués

Bénéfices attendus

Contexte :
La voie arthroscopique est couramment utilisée en chirurgie de l’épaule pour la réparation de la coiffe des rotateurs, le traitement des conflits sous-acromiaux et la stabilisation antérieure de l’épaule [1-4].
Les techniques d’anesthésie et d’analgésie locorégionales (ALR) occupent une place centrale pour la réalisation de cette chirurgie [3]. Les techniques de guidage échographique ayant permis d’optimiser leur précision et leur efficacité, la chirurgie arthroscopie de l’épaule peut être réalisée sous ALR seule ou avec une légère sédation [6].
Le bloc interscalénique du plexus brachial est considéré comme la technique de référence [7]. Efficace sur la douleur jusqu’à 24h, il permet de réduire la consommation d’opioïdes et les nausées et vomissements postopératoires et autorise un retour à domicile significativement plus rapide [8-11].
Si l’intervention s’effectue uniquement sous ALR, il doit être complété par un bloc du nerf supra claviculaire [12]. La sensibilité de l’épaule dépend en effet principalement des racines C5 et C6 du plexus brachial, mais aussi du nerf supra-claviculaire, exclusivement sensitif, issu des branches antérieures C3 -C4 du plexus cervical superficiel [13].

Justification de l’étude :
La chirurgie arthroscopique articulaire est généralement réalisée par voie postérieure, qui permet de visualiser l'articulation glénohumérale, la cavité glénoïde postérieure et l’espace sous-acromial [14]. Le point d’insertion du trocart doit se situer dans une zone constituée de tissus mous (soft point) et doit être recherchée par la palpation des différentes structures.
On considère classiquement que le soft point se situe 2 à 3 cm en dessous et 1 à 2 cm en dedans de l’angle postéro-externe de l’acromion. En réalité, sa localisation, parfois difficile à identifier (en particulier chez les patients en surcharge pondérale) est inconstante et peut se situer en dehors des repères décrits dans la littérature ou sur un dermatome contenant d’autres terminaisons nerveuses provenant de la paroi thoracique [15-17]. L’incidence de ces soft points « ectopiques » qui n’a jamais été évaluée constitue le premier objectif de cette étude.
En cas de bloc incomplet, la réaction du patient à la douleur provoquée par l’incision chirurgicale, peut empêcher la poursuite de l’intervention sous anesthésie locorégionale. La sédation devra alors être initiée ou renforcée pouvant aller jusqu’à la mise en place d’un masque laryngé ou d’une sonde d’intubation pour le contrôle des voies aériennes supérieures. Pour remédier à ces difficultés, il a été proposé [6] de tester la sensibilité cutanée du point d’entrée du trocart et de pratiquer au besoin une infiltration de 5 à 8 ml d’une solution anesthésique (ropivacaine 0,350%). Cette procédure est couramment utilisée en pratique mais aucune étude n’a évalué le résultat postopératoire de cette procédure.