Place de la troponine hypersensible en biologie délocalisée dans un parcours de soins basé sur les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie pour l’évaluation d’un possible syndrome coronarien aigu aux Urgences. (TropoDéloc Urgences)

Objectif(s) de la recherche et intérêt pour la santé publique

Finalité de l'étude

Objectifs poursuivis

Domaines médicaux investigués

Bénéfices attendus

1.1 Etat actuel des connaissances
1.1.1 Sur la pathologie
Les syndromes coronariens aigus (SCA) sont responsables de plus de 2 millions de décès par an dans les pays européens. La suspicion de syndrome coronarien aigu est une des principales causes de passage aux urgences (5 à 10 % selon les études et les définitions) et l’identification rapide d’un SCA pour 10% des patients consultants est une urgence (1). Tout délai dans l’orientation vers un service de cardiologie / coronarographie est une perte de chance pour le patient. Les dernières recommandations de l’ESC de 2023 rappellent les 3 entités le STEMI, le N-STEMI et l’angor instable (2).
Les patients suspects de SCA doivent pouvoir bénéficier d’une régulation médicale précoce (via le Centre 15) afin d’acheminer au patient une équipe équipée d’un ECG pour orienter le patient vers le secteur d’urgence le plus approprié. La prise en charge immédiate basée sur la clinique et l’ECG permet d’identifier les patients avec un sus-décalage persistant de ST (STEMI), les patients sans sus décalage du ST (N-STEMI) et l’angor instable. Les patients avec un diagnostic de STEMI ou de N-STEMI de très haut risque doivent être orientés vers une stratégie invasive c’est à dire bénéficier d’une coronarographie immédiate.
Dans les cas d’une absence de sus décalage, la stratégie de prise en charge repose sur le dosage des troponines hypersensibles (hs-cTn). Afin d’effectuer ce triage et la stratification du risque de N-STEMI, la clinique et le dosage des troponines sont nécessaires. Nous pouvons utiliser le score de HEART qui a montré sa fiabilité dans cette stratification du risque (3).
1.1.2 Stratégies de référence
Actuellement, tout patient avec une douleur thoracique arrivant aux urgences sans élévation du segment ST (N-STEMI) bénéficie d’un dosage de troponine hypersensible (hs-cTn) afin de statuer le niveau de risque.
Un cyclage des troponines peut être réalisé dans certains cas notamment dans le cas de douleurs de moins de 3 heures et certaines situations cliniques. Le contrôle de ces troponines peut être réalisé à H1 ou H2 (2). Les niveaux de troponine initiale et/ou leur évolution à 1h ou 2h sont spécifiques de chaque méthode et permettent de classifier les patients en 3 catégories : «rule out», « observe » et « rule in ». Deux grands types de troponine sont disponibles : les troponines T (hs-cTnT) et troponines I (hs-cTnI).
Les délais de rendus dans notre CHU sont de près de 1 h et 49 minutes en médiane (95° percentile 3h 48 minutes) qui se décompose en temps de transport de 1h (95 ° percentile 2h 10 minutes) et temps analytiques avec centrifugation de 39 minutes de médiane (95° percentile 1h40 minutes), réalisés sur la chaîne « Atellica » de Siemens. Le taux d’hémolyse, est important (35% hémolyse positive) nécessitant dans 5% des cas des nouveaux prélèvements. Les délais de validation technique et biologique restent inférieurs à 8 minutes. Les seuils de « rule out », « observe » et « rule in » pour l’automate Atellica ont été validés et reconnus par les recommandations de l’EXC de 2023 (2). Selon le groupe de travail « Biologie d’urgence » de la Société Française de Biologie Clinique (SFBC), le dosage de la hs-cTn dans le contexte du syndrome coronarien aigu est à la fois une urgence absolue (délai entre le prélèvement et la transmission des résultats au prescripteur < 1H) et organisationnelle (régulation du flux des patients) (4).
Ainsi, pour les patients se présentant avec une douleur thoracique à haut risque (HEAR score > 2) sans modification ECG considérée significative, ce délai représente une perte de chance pour le patient.
De plus ce délai, sur un pourcentage important des patients consultants aux urgences, favorise l'overcrowding et donc la morbi-mortalité de l’ensemble des patients (5).
1.1.3 Overcrowding, flux des urgences
Le nombre de patients entrants aux urgences pour une douleur thoracique est important, résultant en une demande de 50 troponines par jour en semaine.

Dans le contexte de surcharge des urgences avec la morbi-mortalité liée à cet overcrowding, une orientation la plus précoce possible paraît intéressante dans les N-STEMI avec une douleur thoracique de plus de 3h que ce soit vers un service spécialisé (coronarographie ou cardiologie intensive) ou vers leur domicile.

En effet, le délai médian selon une étude sur plusieurs centre français de rendus des troponines est de 81 min (6).
1.1.4 La Biologie délocalisée
La technologie de Biologie délocalisée permet désormais l'accès au dosage de la hs-cTn "au lit du patient" avec des performances analytiques et cliniques compatibles avec les recommandations de la société européenne de cardiologie. L'utilisation de la biologie délocalisée pour le dosage de la hs-cTn permet de réduire le temps d'obtention du résultat de 40 à 15 minutes.
Peu d'études ont évalué l'impact de cette réduction sur l'organisation et la gestion des flux patients au sein d'un service d'Urgences dans le contexte des recommandations 2023 de la société européenne de cardiologie.
L'étude avant/après ICARE-FASTER en Nouvelle-Zélande a montré une réduction de la durée de séjour de 32 minutes lors de la mise en place de la hs-cTn en biologie délocalisée aux Urgences (6) avec un dosage unique à l'admission (rule-out).
Selon une étude au Royaume uni sur 2263 patients, la troponine délocalisée permet une sortie en moins de 4h dans 32% des consultations contre 13% pour un patient entrant pour une douleur thoracique (7). A l'inverse, l'étude prospective randomisée WESTCOR POC (Norvège) ne retrouve pas de réduction du temps de passage aux Urgences dans le bras utilisant la hs-cTn délocalisée avec l'algorithme 0-1H (8).
Récemment (2025), la société Abbott a mis sur le marché le test i-STAT High Sensitivity Troponin-I (hs-TnI) qui permet aux utilisateurs de procéder à un dosage de hs-TnI en 15 minutes environ sur l’appareil de biologie délocalisée i-STAT ALINITY. Les premières données issues d'environ 1000 patients de la Cohorte SAMIE (Suspected Acute Myocardial Infarction in Emergency, Australie) ont identifié 2 seuils potentiels à T0 de rule-out (5 et 8 ng/L) et de rule-in (25 et 60 ng/L) (9). Un algorithme avec une cinétique en 0-2H (10), spécifique de l’automate de biologie délocalisée Abott, est également rapporté pour la stratification du risque : - "low risk" : T0 <5 ng/L ou T0 <7 ng/L avec delta t0-t2H <5 ng/L; - "high risk" : T0 > 60 ng/L ou delta t0-t2H >ou = 11 ng/L.
1.1.5 Hypothèses de la recherche
Notre hypothèse principale est d’évaluer la possibilité de diminuer la durée de passage aux urgences pour les patients consultants pour une douleur thoracique par l’utilisation de la biologie délocalisée et utilisant une troponine hypersensible de sensibilité et spécificité comparable à celle du laboratoire central.

Dans une stratégie de « rule in », le but est une orientation plus rapide des patients avec un diagnostic de NSTEMI vers un centre spécialisé doté d’une coronarographie.
Dans une stratégie de « rule out », réduire l’overcrowding des urgences par une réduction de la durée de passage et une sortie dans des délai amélioré.

2 Objectifs
2.1 Objectif principal
Evaluer la concordance des deux algorithmes décisionnels évalués à partir des résultats de la troponine hypersensible sur prise de sang par le laboratoire central (circuit réel) et par procédure en délocalisé (circuit virtuel) sur le prélèvement initial (T0) chez des patients souffrant de douleur thoracique suspecte de syndrome coronarien aigue
2.2 Objectifs secondaires
• Evaluer la performance d’orientation diagnostique des deux algorithmes décisionnels en circuit réel et circuit virtuel (« rule out » vs « observe » + « rule in ») par rapport au diagnostic final (autres causes vs non STEMI) établi par un comité d’adjudication indépendant comportant 1 urgentiste et 1 cardiologue
• Evaluer le pourcentage de non STEMI et autres causes dans chaque catégorie des algorithmes décisionnels en circuit réel et circuit virtuel
• Evaluer le délai d’obtention des résultats de hs-TnI en biologie délocalisée vs centralisée à 0h et à 2h
• Evaluer le délai de décision médicale pour obtenir la classification finale (« rule in » vs « observe » vs « rule out ») en situation réelle.
• Evaluer la durée de passage aux urgences dans les conditions réelles
• Evaluer le délai d'orientation vers le service de cardiologie interventionnelle dans les conditions réelles
• Evaluer la satisfaction des opérateurs en termes de facilité d'utilisation de l'appareil